■　個人情報の取扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧下さい。 
個人情報
・お名前 　（必須）
・郵便番号
・ご住所 　（必須）
・電話番号 　（必須）
・メールアドレス 　（必須）
・（入居希望者の）　年齢 　歳　（必須）
・（入居希望者の）　性別 男性　　 女性　（必須）

・資料の利用目的はどれですか？
　（必須） 		現在入居を検討中
将来入居を検討予定
参考として
アンケート　（よりよいサイト作りのためにご協力お願いします）
・当サイト（ホームページ）をどのようにしてお知りになりましたか？
  インターネットを検索して
友人・知人に聞いて
当施設のパンフレットを見て
他の広告媒体を見て
その他
　
 
・ご入居にもっとも関心のある事柄は何ですか？（複数選択可）
  利用料金の安さ
専門スタッフの数
建物の設計
介護設備の充実さ
他の利用者との共同生活
周辺の環境
その他
　
   
・ご質問ご要望、当サイトに対するコメント等がございましたらご記入下さい。 
   

送信・リセット
記入漏れがないかご確認のうえ
下の「送信」ボタンを押して下さい。

　

All-Rights Reserved. Copyright © 2005 グループホーム伊豆の家